Det er langt farligere end de fleste ved. Alligevel er eksperter i tvivl om vi overreagerer

Mærk på dine bryster jævnligt. Føles de, som de plejer? Eller er der noget, der ikke føles helt normalt?

Vi kvinder kender udmærket rådet om at selvundersøge vores bryster med jævne mellemrum. Finder man noget, skal man gå til lægen og få det undersøgt. For ingen af os er i tvivl om, at cancer helst skal opdages så tidligt som muligt. Så vi kan beholde brystet – og livet.

Men hvad så hvis du faktisk kan have forandringer i dit bryst, som du ikke kan mærke selv, men som kan få samme alvorlige konsekvens, nemlig at du mister dit bryst? Dét er der formentlig mange kvinder, der ikke ved.

– Der er ingen tvivl om, at det kan være chokerende at opdage, at forstadier til brystkræft kan have nogle af de samme konsekvenser som brystkræft. Nogle går nok ud fra, at når det er forstadier, så er det ingenting. Men selv ved forstadier får man tilbudt kirurgi.

– Nogle får en brystbevarende operation, andre skal have fjernet brystet. Nogle skal også have strålebehandling på kræftafdelingen bagefter, hvor de sidder side om side med kræftramte kvinder uden hår på hovedet. Det kan godt være chokerende, fortæller klinisk professor i onkologi Birgitte Vrou Offersen fra Aarhus Universitet.

Hvert år får ca. 4.800 danske kvinder konstateret brystkræft. Mere end 1 ud af 10 kvinder får brystkræft i løbet af livet, hvilket gør brystkræft til den hyppigste kræftsygdom hos kvinder.

I Danmark får cirka 1.000 kvinder årligt konstateret forstadier til brystkræft. Og konsekvenserne kan ligne dem for brystkræft til forveksling.

Det er ikke ualmindeligt at udvikle celleforandringer i brystet. Celleforandringer er ikke kræft, men forstadier, der i nogle tilfælde kan udvikle sig til kræft, hvis det ikke behandles. Derfor behandler man det – før det udvikler sig til brystkræft.

Forstadier til brystkræft kaldes “duktalt karcinoma in situ”, og disse celleforandringer kan udvikle sig til brystkræft. Derfor får mange kvinder, der får konstateret forstadier, anbefalet forebyggende brystkirurgi.

– Ved forstadier er der sandsynlighed for at miste brystet. Det er et individuelt skøn, om den enkelte kvinde kan nøjes med brystbevarende operation, eller om det er nødvendigt at fjerne hele brystet. Kirurgi er en utrolig vigtig del af behandlingen af både brystkræft og forstadier til brystkræft, siger professor Birgitte Vrou Offersen.

Den største forskel på, om du har forstadier eller egentlig kræft, ligger altså ikke i, om du skal brystopereres eller ej. For det skal de fleste uanset hvad. Den største forskel er:

– Har du kræft, bliver du opereret, men du får ofte også kemoterapi og antihormonbehandling og stråling. Det anbefales for at mindske risikoen for tilbagefald. Når du har forstadier til brystkræft – og får du fjernet hele brystet – er du færdigbehandlet. For risikoen for, at det kommer igen, er meget lav, forklarer kræftlægen.

Den gode nyhed er altså, at får du opereret brystet på grund af celleforandringer, undgår du formentlig kræft. Men lige præcis her rammer emnet “celleforandringer” et lægeligt og forskningsmæssigt minefelt.

For der er en sejlivet debat om, hvorvidt behandling af celleforandringer redder nok kvinder fra brystkræft, sammenlignet med hvor mange raske kvinder der får fjernet et bryst, uden at det ville udvikle sig til kræftsygdom.

Derfor er spørgsmålet, om det er en god eller dårlig idé at screene alle kvinder over en vis alder for brystkræft, fordi man med rutinemæssig mammografi vil finde kræft på så tidlige stadier – endda forstadier – at spørgsmålet er, om det overhovedet kræver behandling.

Risiko for overbehandling

“Overdiagnosticering” og “overbehandling” kalder kritikerne det, og ofte bredes diskussionen også ud til andet end forstadier til brystkræft, nemlig det man bredt kalder “risikotilstande”. Altså symptomfri tilstande, som giver raske personer øget risiko for fremtidig sygdom.

Den slags risikotilstande er der flere eksempler på: Forhøjet blodtryk og kolesteroltal, der en dag kan føre til hjertekarsygdom, og afkalkning af knogler, der en dag kan føre til knoglebrud, og altså celleforandringer i brystet, der en dag – måske – kan føre til kræft.

En stor og omdiskuteret undersøgelse, der bygger på data fra 300.000 svenske kvinder, har vist, at der var flere tilfælde af brystkræft blandt kvinder, der blev screenet flere gange over en periode, end blandt kvinder, der blot blev screenet få gange.

I de store lodtrækningsforsøg, som lå til grund for indførelsen af brystkræftscreening, så man også væsentlig flere brystkræfttilfælde blandt de screenede kvinder, selv lang tid efter man holdt op med at screene dem.

Nogle forskere har desuden vurderet, at en del af de kræfttilfælde, der bliver opdaget under screening, vil forsvinde af sig selv igen uden behandling. Man ved nemlig fra en række kræftformer, eksempelvis i skjoldbruskkirtlen, at vi alle sammen udvikler celleforandringer eller kræftceller i kroppen, men at de fleste er harmløse, fordi kroppens immunforsvar som regel sørger for, at de forsvinder af sig selv igen.

Det sidste er en velkendt mekanisme fra f.eks. børnekræftformen neuroblastom, forklarer Karsten Juhl Jørgensen, der er overlæge, professor og tidligere leder af Det Nordiske Cochrane Center, der har lavet oversigtsstudier af effekten af flere forskellige former for screening.

Hans forskning har bidraget til den internationale debat om specielt mammografiscreening, og han sidder også i en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, som skal genevaluere den videnskabelige evidens bag mammografiscreening.

– Opmærksomheden omkring overdiagnosticering er vokset, ikke bare når vi taler om brystkræft. Der findes meget store studier, der både viser, at screening for brystkræft har en gavnlig effekt, og lige så store studier, der viser, at det ikke har. Så diskussionen består i hvor troværdige, studierne er – altså hvilke studier, vi skal stole på, når vi vurderer balancen mellem gavn og skade på kvinderne, når vi screener og behandler for forstadier til brystkræft eller reel brystkræft, fortæller Karsten Juhl Jørgensen.

Også godt at screene

Prostatakræft er et godt eksempel. Stort set ingen lande i verden screener systematisk for prostatakræft, heller ikke Danmark. Fordi testen ikke opfattes som sikker nok.

Ifølge Kræftens Bekæmpelse findes der undersøgelser, der tyder på, at screening for prostatakræft kan nedsætte antallet af mænd, der dør af sygdommen, men der er også store usikkerheder ved at blive testet, bl.a. fordi mænd godt kan have en forhøjet mængde PSA i blodet uden at have prostatakræft. Men også fordi prostatakræft typisk udvikler sig langsomt, så mange mænd dør af helt andre årsager.

– Ved screening af prostatakræft ved man, at mange mænd får diagnosen ud fra noget, der aldrig burde være opdaget, og at overdiagnostik er et kæmpe problem. Med inkontinens og impotens som konsekvens, når de får fjernet prostata. Så derfor har man valgt at sige, at den gavnlige effekt af screening ikke opvejer de skadelige effekter. Det er det samme, der er spørgsmålet med brystkræft, selv om balancen mellem gavn og skade er forskellig, forklarer Karsten Juhl Jørgensen.

Han peger på et stort britisk forsøg med screening for kræft i æggestokkene, der blev offentliggjort i det velanskrevne videnskabelige tidsskrift The Lancet sidste år, som viste, at selv om man opdagede kræften langt tidligere, var der ikke flere, som overlevede sygdommen.

– Screening for kræft er mere kompliceret, end mange tror, og hvis man blindt stoler på, at tidligere diagnostik er godt, vil man gøre mere skade end gavn. Alle typer kræftscreening skal vurderes selvstændigt i studier af høj kvalitet før indførelsen af dem, mener professor Karsten Juhl Jørgensen og nævner også en gennemgang fra 2012 af alle store studier på området, også offentliggjort i The Lancet, som konkluderede, at for hver tre kvinder, der får en unødvendig brystkræftdiagnose, er der én kvinde, der får sit liv forlænget.

– Det er klart, at det er vigtigt at forlænge livet for den kvinde, men det er også livsforandrende for de tre andre at få en kræftdiagnose, de ikke burde have haft. Det har alvorlige psykiske og fysiske skadevirkninger.

– Det øger eksempelvis risikoen for selvmord at få en kræftdiagnose. Alene dét gør jo overdiagnostik meget alvorligt, påpeger han og understreger også, at risikoen for overdiagnosticering vokser med den teknologiske udvikling, fordi screeningsudstyr bliver mere fintfølende og dermed finder celleforandringer tidligere.

Han understreger dog også, at der findes gode screeningsprogrammer. Livmoderhalskræft er det bedste eksempel.

– Med dét program har man virkelig reduceret forekomsten og dødeligheden af den sygdom, fordi man fjerner de tidlige celleforandringer. Det er et screeningsprogram, der har gjort rigtig meget godt, men desværre har fjernelsen af forstadier til brystkræft ikke på samme måde ført til færre “rigtige” kræfttilfælde, siger han og tilføjer, at screening for tarmkræft er også et program, hvor gavn overstiger skade – efter manges mening.

Kritikken af brystkræftscreeningen er der dog langtfra enighed om i lægekredse. Især brystkræftlæger og Kræftens Bekæmpelse er gået i rette med kritikken.

Professor i onkologi Birgitte Vrou Offersen er ret irriteret over den tilbagevendende debat om, hvorvidt screening for forstadier og brystkræft er en god idé eller ej.

– Forstadier kan ofte ikke mærkes ved selvundersøgelse af brystet, og selv når der er ret udbredte celleforandringer i brystet, kan de være virkelig svære at se ved almindelige billedundersøgelser.

– Så vil nogle mene, at man bare skal lade dem være og holde øje med dem en gang om året og så lave studier på, om det udvikler sig til kræft eller ej. Men hvilke kvinder vil lægge krop til det? Det får vi ikke mange kvinder til, lyder det fra Birgitte Vrou Offersen.

Hun peger på det såkaldte LORD-studie, som løber frem til 2029, og som netop undersøger, hvad der er bedst: Løbende kontrol af forstadier eller det, der i dag er standardbehandlingen, nemlig brystoperation.

Birgitte Vrou Offersen er dog ikke et øjeblik i tvivl om, at det er den helt forkerte vej at gå, at vente med at behandle forstadier til den dag, det er blevet til kræft.

– Jo længere tid, man venter, jo større bliver risikoen. Det er efter min allerbedste overbevisning – og ud fra internationale studier på området – langt overvejende til gavn for patienterne, at vi opdager og behandler forstadier og kræft så tidligt som muligt, siger hun og tilføjer, at hvis man lavede en undersøgelse blandt læger og sygeplejersker på brystkræftområdet, ville man finde en overordentlig stor tilslutning til den screening, vi har i dag.

– Det danske samfund bruger ikke ressourcer for at chikanere borgerne. Det gør samfundet, fordi det gør gavn for patienten. Vi skal alle dø. Men helst ikke af noget brystkræftrelateret. Derfor screener og behandler vi, slår hun fast.