Samfund
26. marts 2023

Da Flick blev født, var hun slap og livløs. 28 minutter tidligere havde hendes hjerte slået

Flicks puls faldt igen og igen under fødslen, og da hun kom til verden, slog hendes hjerte ikke. Nu fortæller Flicks mor, Susanne, sin datters historie. For når jordemødre advarer om, at et barn kan dø på grund af travlhed, skal vi vide, at det allerede er sket, siger hun. Herlev Hospital oplyser, at de siden har arbejdet målrettet med at forbedre deres arbejdsgange.
Af: Katrine Rosenbæk
Susanne

Foto: Mathilde Schmidt

Flick havde et beslutsomt, lettere utilfreds udtryk i ansigtet, da hun blev født.

Hun ville have været en bestemt lille pige, tænker hendes mor. Sådan en, der vidste, hvad hun ville, og hvad hun ikke ville.

Men da Flick blev født lørdag den 30. november 2019 kl. 9.53 på en operationsstue på Herlev Hospital, var hun slap og livløs. 28 minutter tidligere havde hendes hjerte slået.

I afgørelsen fra Styrelsen for Patientklager, som femina update har læst, står der, at ”døden om muligt kunne være undgået”, og at Flick formentlig allerede var ”svært skadet” ved fødslen. Der står, at der var tegn på, at hun skulle være forløst ved kejsersnit langt tidligere, og Herlev Hospitals Gynækologisk Obstetrisk Afdeling får kritik for forløbet.

Hvordan gik det så galt?

I den kerneårsagsanalyse, som hospitalet udarbejdede efter Flicks død, og som femina update har læst, skriver de blandt andet, at personalet havde for travlt til at prioritere Flicks fødsel, og at uklar kommunikation, da der var vagtskifte, gjorde, at de først sent opdagede, at hun havde fået det meget værre.

femina update har forholdt Herlev Hospital kritikken, som har sendt et skriftligt svar fra vicedirektør Helene Bliddal Døssing. Hun kalder sagen for "dybt ulykkelig" og skriver, at medarbejdere og ledelsen stadig er meget berørte af oplevelsen. Hun skriver også, at de efterfølgende undersøgte, hvad der gik galt for at lære af det.

"Vi har siden arbejdet målrettet på at forbedre vores arbejdsgange og skabe rammerne for, at fejlen så vidt som overhovedet muligt ikke sker igen.”

Det her er Flicks historie.

Jordemødre frygtede, at et barn kunne dø

På en rolig gade lidt uden for København bor Flicks forældre. De hedder Susanne og Pia, og da Flick blev født, havde de lige købt det hvide hus. Det var her, hun skulle være vokset op.

I vinteren 2021 læste Susanne Jalbo Danielsen en artikel på femina update, hvor 105 jordemødre på landets største fødeafdeling, Hvidovre, fortalte om deres frygt for, at et barn kunne dø, fordi de havde så travlt. Deres bekymringer havde de sendt i et brev til ledelsen.

Et par dage senere fulgte ti afdelingsjordemødre fra Herlev trop og fortalte i endnu en artikel hos femina update, at de frygtede det samme. Også de havde sendt et bekymringsbrev. Regionsrådsformanden Lars Gaardhøjs respons lød blandt andet, at man ikke skulle være bekymret for at føde på en afdeling i Region Hovedstaden.

De historier er en af grundene til, at Susanne nu fortæller sin datters historie.

- Det provokerer mig, fordi jeg kan føle, at mit barn bliver negligeret. Fordi det jo er sket. Hvis nogen havde stået frem før mig, og der havde været et større fokus på det, kunne det så have reddet mit barn? Kan jeg være med til at forebygge, at det sker igen?

Sådan har vi gjort

Susanne Jalbo Danielsen har efter længere tids overvejelser besluttet at fortælle sin historie, og derfor kontaktede hun femina update. Hun har fulgt femina updates dækning af fødeområdet og håber, hendes historie kan være med til at ændre forholdene for andre fødende.

femina update har mødtes med Susanne Jalbo Danielsen ad flere omgange og har læst en lang række af skriftlige dokumenter, som hendes historie bakkes op ad: Partshøringsbrev fra Styrelsen for Patientklager, klagens indhold, fødselsjournal, kerneårsagsanalyse fra Herlev Hospital og styrelsens afgørelse.

femina update har derudover forelagt sagen for Annemette Wildfang Lykkebo, som er cheflæge på Gynækologisk obstetrisk afdeling på Odense Universitetshospital og formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi samt for Niels Uldbjerg, der er professor i gynækolog og obstetrik ved Aarhus Universitet. Det har vi gjort for at få deres vurdering af, hvad afgørelsen fra Styrelsen for Patientklager mere præcist betyder.

femina update kontaktede Herlev Hospital mandag den 20. marts 2023 med henblik på at forholde dem kritikken i interview.

Efter Susanne mistede Flick, lavede hun en liste over ting, hun ville gøre. Klage til Styrelsen for Patientklager. Søge erstatning.

- Det er en måde at holde fast i Flick på. Jeg har ikke en konfirmation, jeg skal planlægge. Jeg har ikke mere. Sådan har jeg haft det lige siden begravelsen.

Men at fortælle Flicks historie er en af de ting, Susanne kan give hende. Allermest håber hun, den kan hjælpe andre. At Flick kan få en betydning for os, der lever.

Ledige vagter på fødegangen

Året efter Flicks død begyndte femina update at dække forholdene på fødegangene, og Herlev er et af de hospitaler, vi har skrevet mest om. Med sine 5000 fødsler om året er det landets tredjestørste fødeafdeling.

I løbet af 2021 og 2022 nægtede mange jordemødre at tage fastansættelser i protest mod løn og arbejdsvilkår, og Herlev var en af de afdelinger, hvor manglen på jordemødre blev meget tydelig. Nogle måneder havde de flere end 20 ledige stillinger.

Det resulterede i mange ledige vagter, som ledelsen blandt andet forsøgte at dække med vikarer. Men det var ikke altid, det lykkedes.

I september 2021 mødte en vikar ind som eneste dagvagt på Herlevs fødemodtagelse. En anden Herlev-vikar fortalte i januar 2022, at hun oplevede, at halvdelen af vagtlaget ofte bestod af vikarer, og at nattevagterne ofte var lavt bemandede.

Men fra den 1. januar 2023 har Herlev ikke længere kunnet dække de ledige vagter med vikarer, fordi Region Hovedstaden besluttede, at fødeafdelingerne skulle stoppe med at bruge vikarer. Regionens håb var, at det ville få de mange vikarer til at tage fastansættelser i stedet.

På Herlev er de også lykkes med at ansætte flere jordemødre, så de pr. 1. marts havde syv ledige jordemoderstillinger.

Men inden da havde afdelingen i januar og februar 107 ubesatte vagter. Det svarer til mere end ti procent af det samlede vagtantal. I alt har medarbejderne dækket 328 overarbejdstimer i årets første to måneder.

Herlev er også den fødeafdeling i Region Hovedstaden, som omvisiterede flest kvinder i 2022. Når afdelingen har for travlt og mangler plads, må de bede kvinder, der er planlagt til at føde på Herlev, om at køre til en anden fødeafdeling. Kvinderne får for det meste beskeden, når de ringer ind, fordi fødslen er i gang, og de gerne vil ind på afdelingen, men nogle når også at møde op, før de får beskeden.

I alt omvisiterede Herlev 185 kvinder i 2022. Til sammenligning omvisiterede Hvidovre Hospital 31, mens Rigshospitalet omvisterede 23.

Herlev har derudover siden september 2022 haft en fast aftale med Nordsjællands Hospital i Hillerød om at omvisitere 20 kvinder pr. måned, fordi de mangler personale.

Men travlheden har stået på længe. Også før vinteren 2020.

I 2018 fik Herlevs fødegang og fødemodtagelse et påbud fra Arbejdstilsynet. Tilsynet konstaterede, at arbejdspresset var så stort, at det kunne true jordemødrenes sundhed. DR skrev blandt andet, at en jordemoder havde tisset i bukserne, fordi der ikke var tid til at komme på toilettet. Sidenhen har Arbejdstilsynet truet fødeafdelingen med politianmeldelse, fordi hospitalsledelsen ikke har formået at forbedre forholdene.

Bekymringsbrevet fra Herlevs afdelingsjordemødre, som Susanne læste i november 2021, var heller ikke det første af sin slags.

Den 12. november 2019, knap tre uger før Flicks fødsel, sendte afdelingsjordemødrene et lignende brev: “Sørg for at den 'brandslukning' der foregår lige nu, har en udløbsdato,” lød det.

De skrev, at de var bekymrede for patientsikkerheden.

Flicks hjerterytme

Da Susanne blev indlagt på Herlevs fødegang ved tre-tiden om natten lørdag den 30. november 2019, var det ni timer siden, hun havde ringet til afdelingen, bekymret, fordi Flick bevægede sig mindre inde i hende.

Af samme grund havde de også været forbi hospitalet til undersøgelse nogle timer forinden og var blevet sendt hjem igen. Alt så fint ud. Snart efter, de var kommet hjem, gik vandet. Det føltes, som om en elastik sprang i maven på Susanne, og hun havde godt lagt mærke til, at vandet var lidt gulligt.

Men jordemoderen noterede det som ”rigelige mængder grønt fostervand” i journalen, da Susanne blev indlagt.

Fostervand bliver grønt, fordi barnets første afføring er sluppet ud, og det kan være tegn på, at barnet har manglet ilt eller været stresset, men er det langtfra altid. Det blev markeret som en risikofaktor med fed, rød skrift i Susannes journal.

Hvad gjorde Herlev Hospital bagefter?

Herlev Hospital udarbejdede efter Flicks død en kerneårsagsanalyse, hvor de analyserede forløbet og undersøgte, hvad de kunne gøre bedre.

Herlev fandt frem til fire kerneårsager:

  • Uklar mundtlig og skriftlig kommunikation i forbindelse med vagtskifte medførte forsinket erkendelse af forværring i barnets tilstand.
  • Travlhed både blandt jordemødre og i lægegruppen udfordrede den ledelsesmæssige prioritering af opgaveløsningen.
  • Fosterovervågningen blev afbrudt i forbindelse med transporten til Operationsgang – enten fordi proceduren omkring sectio grad 2, akut kejsersnit grad 2, ikke var kendt, eller fordi de ikke blev italesat.
  • Klargøringsprocedurer til sectio grad 2 blev ikke fulgt og var medvirkende årsag til forsinkelse.


Herlev igangsatte efterfølgende en række initiativer på baggrund af analysen. Initiativerne drejer sig om følgende:

  • At medarbejdere har kendskab til og anvender principper for sikker mundtlig og skriftlig kommunikation.
  • Optimeret jordemoder-vagtskift for at sikre overlevering af præcise informationer til det nye vagthold.
  • Styrkelse af teamets samarbejde med henblik på sikker varetagelse af funktionerne på fødegangen i spidsbelastningssituationer.
  • Opnormering til to afdelingsjordemødre, så én er koordinerende, og den anden superviserer jordemødrene. Det blev igangsat juli 2020, men i oktober 2021 var de igen nede på én i aften- og nattevagt, fordi de ikke kunne rekruttere personale.
  • En fast ”rådighedsvagt”. En ekstra læge, som kan tilkaldes efter behov.
  • Sikre, at der bliver lyttet til fosters hjertelyd ved transport til operationsstue ved kejsersnit.

Der blev sat en CTG-måler rundt om Susannes mave, som skulle måle Flicks hjerterytme og fortælle personalet, om Flick havde det godt. Den ville reagere, hvis Flicks puls faldt, og gjorde den det, kunne det være tegn på, at hun manglede ilt og ikke havde det godt.

Susanne var desuden gravid med ægdonation, og derfor var der en række risikofaktorer - for eksempel øget risiko for svangerskabsforgiftning og kejsersnit. I afgørelsen fra Styrelsen for Patientklager skriver de, at det burde have øget opmærksomheden på CTG-overvågningen af Flick.

Kl. 4.10 viste CTG-kurven for første gang, at Flicks puls faldt. Man kan kalde det for et gult lys, som gør, at der skal være skærpet opmærksomhed. Det kunne være et tegn på, at Flick ikke havde det godt.

Pludselig var der rigtig mange mennesker på stuen, husker Susanne. De fik hurtigt vendt hende på siden, fordi en lejeændring i nogle tilfælde kan forbedre CTG-kurven, hvis navlesnoren er presset.

- Det var voldsomt, da de vendte mig. Jeg blev også helt vildt bange og blev utryg for Flicks sikkerhed. Jeg havde veer, der gjorde frygteligt ondt, men jeg udvidede mig overhovedet ikke. Så jeg havde udsigt til, at det kunne blive en lang og svær fødsel.

Her fortalte Susanne også personalet, at hun hellere ville have et stille og roligt kejsersnit i stedet for et akut. Personalet svarede, at det havde været på tale, men nu var der styr på det.

Kort efter faldt Flicks puls igen. Gult lys.

Susanne fik et ve-drop, som skulle sætte gang i veerne. Men når de skruede op for droppet, faldt Flick puls igen. Gult lys.

- Jeg prøvede at hvile i, at de havde styr på det. Jeg prøvede virkelig at sige til mig selv, at der var nogle inde på stuen, hver gang der skete noget, og at de fik rettet op på det hver gang. Jeg ville heller ikke være en besværlig fødende, for det gavner jo ikke samarbejdet med personalet.

Jeg tænkte, at jeg nok havde en mega lav smertetærskel, fordi jeg ikke blev tilbudt lindring. Jeg tænkte, at jeg var en dårlig fødende. Jeg blev vildt usikker på mig selv.

 

Men selvom der var nogle inde på stuen, hver gang der skete noget, følte Susanne sig ikke set. Der var ikke nogen af dem, der tilbød hende smertelindring, selvom hun havde ondt. Personalet orienterede sig efter skærmene og CTG-kurven.

- Jeg følte, at jeg var pylret. Jeg tænkte, at jeg nok havde en mega lav smertetærskel, fordi jeg ikke blev tilbudt lindring. Jeg tænkte, at jeg var en dårlig fødende. Jeg blev vildt usikker på mig selv.

Hun ville ønske, der var en, som havde sagt: ”Det gør ondt det her, og du klarer det rigtig godt.” Måske havde det betydet, at hun havde turdet sige fra nogle timer senere.

Fra gult lys til rødt lys

Den lørdag nat var der ”meget travlt” på Herlevs fødegang. Der var flere fødende kvinder, der ligesom Susanne lå med en CTG-kurve, som ikke var helt normal, hvorfor der skulle holdes ekstra godt øje med barnet. Afdelingsjordemoderen skulle altså nå rundt til mange stuer for at hjælpe de mindre erfarne jordemødre med at træffe beslutninger.

De to læger, som var på afdelingen, var også begge involverede i komplicerede forløb på andre stuer, hvor enten mor eller barn ikke havde det godt. Vagten beskrives som ”en spidsbelastningssituation” i kerneårsagsanalysen.

Ved seks-tiden faldt Flicks puls igen, og afdelingsjordemoderen blev kaldt. Det udviklede sig til et længerevarende fald i Flicks puls, og der blev slukket for ve-droppet, fordi det fik Flicks puls til at falde. Den obstetriske læge blev tilkaldt. Gult lys.

Lægen satte endnu et overvågningssystem i gang. Det hedder STAN, og via en elektrode på Flicks hoved kunne det vise, om hun manglede ilt.

Lægen noterede i journalen, at der ikke var grund til bekymring ”lige nu”, at kejsersnit ikke kunne udelukkes, men at forløbet skulle ses an en time senere kl. 7.30.

susanne

Men inden da faldt Flicks puls endnu en gang kl. 7.10. Gult lys. Nu kom den gynækologiske læge ind på stuen, fordi den obstetriske læge var optaget på en anden stue.

Den besked, som den gynækologiske læge nu gav, blev afgørende ifølge kerneårsagsanalysen.

Lægen sagde, at man skulle stole på STAN-overvågningen. Hvis den ikke viste tegn på, at Flick havde det dårligt, var det i orden, at CTG-kurven viste, at Flick havde det dårligt.

Beskeden blev ikke noteret i journalen, men sagt mundtligt.

- Jeg tænkte, at det ikke gav mening, for indtil da havde vi reageret kraftigt på CTG-kurven. Hvordan kunne den pludselig blive irrelevant? Jeg havde rigtig dårlig mavefornemmelse og var meget utryg ved det, siger Susanne.

Det fortalte hun også til personalet.

I afgørelsen fra Styrelsen konkluderer de, at STAN ikke gav et retvisende billede af Flicks kritiske tilstand. De skriver også, at man ikke kan bruge STAN alene til at vurdere, hvordan et foster har det, og man bør tolke på CTG-kurven. Der står, at STAN ikke kan erstatte, at en læge vurderer, hvad status er.

Personalet burde altså have tolket på CTG-kurven, der blev ved med at vise, at Flick ikke havde det godt, og en læge burde have undersøgt Susanne og Flick omhyggeligt.

Men det tjek, den obstetriske læge ville have lavet kl. 7.30, blev aldrig foretaget.

Imens var der ”stor travlhed på fødegangen,” hvor både afdelingsjordemoder og den obstetriske læge var optaget af at løse personalemangel opstået på grund af sygemeldinger. Der var vagtskifte, ”et højrisikotidspunkt” ifølge analysen, fordi der var mange akutte problemstillinger, nyt personale og bemandingsproblemer.

En ny jordemoder var på stuen kl. 7.30 og talte med Susanne og Pia om muligheden for kejsersnit.

Flicks puls faldt igen kl. 7.35 og kl. 7.55. Gult lys.

Kl. 8.15 var der endnu et tilfælde af længerevarende lav puls.

På det tidspunkt var CTG-kurven forværret. Man kan sige, at den gik fra gult lys til rødt lys.

Praksis ved sådan en CTG-ændring er, at en læge skal undersøge mor og barn omhyggeligt, men det skete ikke. Ifølge analysen er det usikkert, om lægen blev tilkaldt, og formentligt skete det ikke, fordi STAN-kurven ikke viste forandringer. Og den havde den gynækologiske læge sagt, man skulle stole på.

Kl. 8.23 viste STAN-kurven forandringer, som var tegn på, at Flick ikke havde det godt.

Kl. 9.05 kom en ny obstetrisk læge på stuen.

Kl. 9.15 viste STAN-kurven igen forandring, og CTG viste, at Flick havde et længerevarende fald i puls.

Kl. 9.25 blev der meldt akut kejsersnit grad 2. Ved grad 2 er mor eller barn i fare, men ikke overhængende livsfare.

Det betød, at personalet skulle have Flick til verden inden for 30 minutter.

”Hun sparker lige her”

Nu skulle de fra fødestuen til en operationsstue, men Susanne oplevede det ikke, som om situationen optrappede.

- Jeg kan huske, at lægen sagde til mig: “Men vi er ikke bekymret for hende. Det er en sikkerhedsforanstaltning, for hun kan ikke tåle dine veer.” Jeg tænkte bare, at så var det godt, at vi havde stoppet ve-droppet. Der var sådan en let, god stemning.

Men samtidig med, at kejsersnittet blev meldt, blev CTG-måleren også taget af. Den, der holdt øje med Flicks hjerterytme.

- Jeg var utryg og tænkte, at nu har vi ikke styr på hende. Men jeg sagde ikke noget.

- Jeg havde begravet den dårlige mavefornemmelse. Jeg lå og tænkte: Skal jeg sige det, eller skal jeg ikke sige det? Nej, jeg siger det ikke, for det gavner ikke samarbejdet, hvis jeg stiller spørgsmålstegn ved deres beslutninger.

 

På det her tidspunkt havde Susanne givet udtryk for sine bekymringer til personalet så mange gange uden at blive lyttet til, at hun ikke længere stolede på sin egen intuition.

- Jeg havde begravet den dårlige mavefornemmelse. Jeg lå og tænkte: Skal jeg sige det, eller skal jeg ikke sige det? Nej, jeg siger det ikke, for det gavner ikke samarbejdet, hvis jeg stiller spørgsmålstegn ved deres beslutninger.

Herlev Hospital skriver i kerneårsagsanalysen, at det ikke er normal procedure, at CTG-måleren tages af kvinden, før hun er ankommet til operationsstuen.

- De havde jo ikke tænkt over det. Det er en fejl, at de tog den af. Så hvis jeg havde nævnt det, havde de garanteret sagt: Hov, det skal vi lige have på igen. Det er her, min skyldfølelse dukker op, siger Susanne.

Mens hun lå og tænkte på, at de havde taget CTG-måleren af, glædede hun sig også til, at Flick endelig skulle ud.

- Jeg var lettet over, at det blev kejsersnit, for indtil da havde det været enormt smertefuldt og stressende, og nu skulle jeg ikke gøre mere. Jeg tænkte: Lad os nu bare komme afsted, for nu skal jeg have mit barn.

Personalet ventede på en portør, men ifølge analysen var der ikke blevet kaldt efter en portør. Af analysen fremgår det også, at når der er tale om kejsersnit grad 2, skal der slet ikke kaldes efter en portør. Herlevs procedure er, at ”der køres straks direkte” til operationsstuen - ”uden yderligere forsinkelse.”

Det gjorde personalet også til sidst – efter at have ventet forgæves på den portør, der ikke var blevet kaldt. Det forsinkede processen med 16 minutter.

Personalet brugte også tid på at lægge et kateter på fødestuen, som burde være blevet lagt på operationsstuen.

Da de endelig ankom til operationsstuen, var der masser af mennesker.

- Det er et orkester, der spiller fuldstændig sammen, og jeg er helt tryg ved, at de har fuldstændig styr på, hvad de gør, siger Susanne.

En af dem bad hende om at læne sig forover, så hun kunne få en rygmarvsbedøvelse.

- Jeg kan huske, at jeg mærker hende. Hun sparker lige her, siger Susanne og lægger hånden under sit venstre bryst.

- I dag tænker jeg, om det var det sidste, hun havde at give.

Lige om lidt kan den lyd være der

28 minutter efter, kejsersnittet blev kaldt, blev Flick født. Hun græd ikke.

Susanne fik hende ikke at se. Hun fik bare at vide, at Flick lige skulle have lidt hjælp. Hun tænkte, det var helt normalt – nogle gange skal nyfødte jo have lidt starthjælp.

- Jeg tænkte: Det er fint, jeg venter bare. Nu er hun her.

I virkeligheden trak Flick ikke vejret, og hendes hjerte slog ikke. Hun var slap og bleg.

Fostervandet var ”tykt tykt” grønt og brunt af mekonium, barnets første afføring, og hun havde det i svælg og ansigt. Personalet noterede, at hun var livløs. De gik straks i gang med at forsøge at genoplive hende.

På det her tidspunkt var Flick formentligt allerede ”svært skadet”. Prøver fra hendes navlesnor viste, at hun havde haft langvarig svær iltmangel.

susanne

Susanne lå på operationsbordet, mens lægerne var ved at sy hende sammen.

Så kom en sygeplejerske ind, kiggede på Susanne og indikerede, at det ikke så så godt ud.

Men Susanne tænkte, at det skal der nok blive styr på.

- Jeg tænkte, at Pia, hun finder altid en parkeringsplads. Pia har altid heldet med sig. Pias barn kan ikke dø. Pia kan ikke få et barn med handikap. Det kan hun ikke. Så det hvilte jeg lidt i: Vi kører på Pias held.

Men der gik længere og længere tid. Og personalet så mere og mere alvorlige ud.

Der var også en del af Susanne, som godt vidste, at det var langt, langt mere alvorligt, end hun nogensinde kunne have forestillet sig. Så hun prøvede på ikke at gå i panik. Hun prøvede på bare at trække vejret stille og roligt.

- Jeg tænkte: Så længe jeg bare ligger her og ikke får at vide, at hun er død, så er hun ikke død. Hun er ikke død endnu. Og hun kan skrige hvert et øjeblik, det skal være. Lige nu skriger hun ikke, men måske gør hun om et splitsekund. Lige om lidt kan den lyd være der.

- Jeg tænkte: Jeg har brug for, at tiden gik i stå, fordi jeg har brug for at blive lige hér og ikke få at vide, at nu er hun her ikke mere. Samtidig har jeg også brug for at nå derhen, hvor de siger, at hun lever.

- Jeg siger til Pia, at hun skal gå ind til Flick. At hun skal være hos Flick. Hvis hun er i live, skal der være en hos hende, og hvis hun ikke er i live, skal der være en hos hende, der elsker hende, venter på hende og er klar til hende.

 

Susanne prøvede på ikke at reagere.

- For hvordan reagerer man på, at ens barn er død? Jeg vidste det ikke.

Mens Susanne fortæller, bliver hendes stemme mindre og lavere, og hun græder mere.

- Jeg siger til Pia, at hun skal gå ind til Flick. At hun skal være hos Flick. Hvis hun er i live, skal der være en hos hende, og hvis hun ikke er i live, skal der være en hos hende, der elsker hende, venter på hende og er klar til hende.

Det står der i afgørelsen fra Styrelsen for Patientklager

Styrelsen giver kritik til Herlev Hospital for behandlingen, som var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen lægger blandt andet vægt på følgende:

  • CTG-overvågningen var ”svært patologisk”. Den viste altså igen og igen, at Flick havde det dårligt, og at hendes puls faldt. Det blev der ikke reageret relevant på.
  • Der var grund til at give kejsersnit langt tidligere i forløbet.
  • Personalet foretog ikke en individuel klinisk vurdering, altså en undersøgelse, men brugte STAN-overvågning alene til at vurdere, hvordan Flick havde det.
  • Susanne var gravid med donoræg, og det burde have øget opmærksomheden på overvågningen af Flick.
  • Der var ikke tilstrækkelig opmærksomhed på, hvordan Flick havde det.
  • Efter kejsersnittet blev meddelt, blev der ikke lyttet hjertelyd de følgende 28 minutter, og det forsinkede forløsningen.
  • På det tidspunkt var Flick formentlig allerede svært skadet, men døden kunne om muligt være undgået.

På et tidspunkt var der gået 27 minutter. Og så kom Pia ind til Susanne igen.

I operationsstuens loft, lige over hendes hoved, var der et vindue. Hun lå og så op på himlen. Den var helt blå. Solen skinnede. Det var en af de få klare solskinsdage i november.

Pia så bekymret ud, som om hun var bange for at sige det til Susanne.

- Jeg siger til hende, at jeg ved det godt. Jeg siger det, inden hun siger noget. Så hun ikke behøver sige ordene. Jeg har ikke lyst til at høre ordene.

Der, hvor det gør ondt

Susanne fik Flick op til sig, mens hun lå på operationsstuen.

- Hun er stadig varm, men hun er livløs og slap.

Susanne sagde flere gange: Jeg forstår det ikke. Hun tænkte: Er det det her, jeg får? Tager de hende snart fra mig? Får jeg hende så aldrig at se igen?

Den frygt fulgte Susanne de næste dage, selvom ingen tog Flick fra hende.

På opvågningsstuen lå hun med hende og kunne mærke, hvordan hun blev koldere og koldere.

Imens kæmpede Susanne for at finde ud af, hvordan hun kunne skrue tiden tilbage og regne det ud. Hvordan kunne hun gøre det om, så det ikke endte sådan.

- De måtte jo begynde at genoplive hende igen, tænkte jeg. De blev nødt til at få liv i hende, for det gav ikke mening. Det var ligesom et puslespil, jeg skulle have lagt, men jeg anede ikke hvordan.

Hvad betyder styrelsens afgørelse?

femina update har forelagt sagen for Annemette Wildfang Lykkebo, som er cheflæge på Gynækologisk obstetrisk afdeling på Odense Universtietshospital og formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi samt for Niels Uldbjerg, der er professor i gynækologi og obstetrik ved Aarhus Universitet.

femina update har bedt dem forholde sig til formuleringen fra afgørelsen fra Styrelsen for Patientklager: ”Døden kunne om muligt være undgået.”

Niels Uldbjerg vurderer, at det betyder, at hvis personalet havde givet Susanne Jalbo Danielsen et kejsersnit tidligere i forløbet, ville Flick have overlevet. Annemette Wildfang Lykkebos vurdering er, at Flick formentlig ville have overlevet, hvis personalet havde givet kejsersnit tidligere i forløbet.

I afgørelsen står der også, at Flick formentlig allerede var ”svært skadet”, da hun kom til verden.

Ud fra de blodprøver, der blev lavet på Flick ved fødslen, kan man se, at hun har været udsat for langvarige iltmangel, og Niels Uldbjerg vurderer, at Flick derfor ville have haft en hjerneskade, hvis hun havde overlevet. Annemette Wildfang Lykkebos vurdering er, det højst sandsynligt vil kunne betyde, at hun ville være blevet født med en hjerneskade.

Ud fra blodprøverne kan man dog ikke fastslå, hvor hjerneskadet Flick ville have været. Det kan være lige fra svagtseende til blindhed og fra nedsat hørelse til døvhed. I værste fald kunne hun have haft en hjerneskade, der ville betyde, at hun ikke ville kunne leve et liv uden hjælp.

Susanne var i chok hele dagen - indtil det blev aften.

- Og så har jeg frygteligt meget sorg. Jeg kan slet ikke sætte ord på, hvor ondt det gør. Det gør ondt i hele min kerne, siger hun og folder den ene hånd foran sit bryst og bevæger den ned:

- Det er fra inde bag brystet og helt ned til et sted i mit underliv, hvor det bliver afløst af et tomrum fra der, hvor jeg tænker, at hun døde inde i mig. Jeg kan ikke få mit underliv til at hænge sammen med resten af min krop.

Susanne og Pia forsøgte desperat at finde en grund til, at det var sket lige præcis for dem, for det kunne ikke bare være et tilfælde.

Pia spurgte, om det mon var, fordi de havde varmet huset op med brændeovn den sidste måned af graviditeten? Og huset, de havde jo lige købt et hus, som skulle renoveres. Eller tørretumbleren, som de ikke havde nået at købe. Hvordan kunne de få et barn uden at have renoveret huset og uden at have købt en tørretumbler?

Et sundt og raskt barn

Om onsdagen, fire dage efter Flick blev født, fandt de det sted på kirkegården, hun skulle ligge. Solen skinnede ned på det.

- Jeg har aldrig planlagt en bisættelse før, og så er min datters bisættelse den første, jeg skal planlægge. Jeg vil gerne gøre mest mulig selv, for jeg kommer ikke til at give hende en dåb eller en fødselsdag, siger Susanne.

To politibetjente kom forbi for at høre, om Susanne og Pias udlægning af, hvad der skete, stemte overens med hospitalets. Det gjorde den.

Flick blev obduceret. De ville være sikre på, hun ikke havde fejlet noget, så de trygt kunne bruge de to æg, de havde fået udtaget, hvis Flick skulle have søskende. De mødtes med bedemanden på Rigshospitalet efter obduktionen.

- Vi får lov at sidde lidt med hende derinde, men hun er helt stiv. Hun er også faldet sammen i ansigtet efter obduktionen og har ændret udtryk.

Susanne lagde hende ned i en lille kiste og kyssede hende farvel.

Den 27. december 2019 holdt de Flicks bisættelse.

Bagefter blev hun kremeret. Hendes urne var lille, hvid og lavet af nedbrydelig uld. Uden på sad en lille muslingeskal bundet fast.

- Vi skulle nå at have en oplevelse med hende, så vi tog i biografen sammen med en masse andre børnefamilier. Jeg er virkelig glad for, at vi gjorde det. Det er et godt minde.

 

Kort efter, de havde fået hende med hjem, pakkede Susanne og Pia den lille urne ned i en taske.

- Vi skulle nå at have en oplevelse med hende, så vi tog i biografen sammen med en masse andre børnefamilier. Jeg er virkelig glad for, at vi gjorde det. Det er et godt minde.

Susanne finder sin telefon frem og leder efter et foto. På et sort biografsæde står Flicks urne ved siden af et bæger med popcorn. Der sidder også en lille hæklet blæksprutte med lysegrøn krop og brune arme. På hospitalet havde Flick fået en, som hun lå med, og Susanne og Pia havde fået en tilsvarende. Da Flick skulle til krematoriet, byttede de.

De havde hende stående derhjemme i lang tid, før hendes urne blev sat ned på kirkegården. Lidt på spisebordet, mest ovre på hylden i den mørkebrune teaktræ-reol.

I dag står der et lille sort-hvid foto af nyfødte Flick, som Susanne har rejst sig for at hente. Man kan se hendes små tykke fødder og det let utilfredse udtryk, hun havde.

susanne

Susanne tror, hun ville have været et stædigt barn, faktisk lidt af en mundfuld. Flicks stjernetegn var nemlig skytte.

- Dem kan man ikke binde med kærlighed, siger hun.

Man siger også om skytten, at den elsker at udforske verden og tage på eventyr. At den møder verden med åbenhed og tillid og en enorm nysgerrighed.

Susanne tror, at Flick ville have været her med et multi-handikap i dag, hvis hun havde bedt personalet om at sætte CTG-måleren på igen, da de tog den af før kejsersnittet, for så havde de opdaget, at hendes puls var lav.

- Jeg havde syntes, det var rigtig svært og urimeligt, jeg havde været dybt ulykkelig over det. Alligevel ville jeg ønske, mit barn var her med et handikap. Men udgangspunktet er jo, at hun ikke skulle have haft et handikap. Vi skulle have haft kejsersnittet tidligere.

Inden Susanne og Pia fik afgørelsen fra Styrelsen for Patientklager, havde de fået at vide af personalet, at der jo skete noget på en anden stue samtidig. Susanne ved stadig ikke, hvad det præcist betyder. De fik også at vide, at “det sker bare nogle gange, og vi ved ikke hvorfor”. De kaldte det for en form for vuggedød inde i livmoderen.

- Men så gør man Flick syg. Derfor var det vigtigt for mig at få på papir, at det ikke var Flick, der fejlede noget. Hun var et sundt og rask barn helt op til fødslen. Der skal ikke ændres i hendes historie, fordi personalet forsøger at fralægge sig ansvaret. Årsagen til, at Flick døde, ligger hverken hos os eller hos Flick. Ansvaret ligger hos de professionelle. Dem, der skulle passe på os.

I januar 2021 blev Susanne og Pia forældre til Ellie.

Susanne siger, hun ligner sin storesøster.

femina update forholder Herlev Hospital kritikken 

femina update har forholdt Herlev Hospital kritikken, som først afslog at stille op til interview. Efter flere dages dialog har de inviteret femina update på interview efter artiklens deadline. De har sendt følgende skriftlige svar fra vicedirektør Helene Bliddal Døssing:

”Det er dybt ulykkeligt, at Susanne mistede Flick under fødslen i 2019. Hvis man ikke selv har oplevet at miste et barn, er det umuligt at forstå den frygtelige sorg og smerte, Susanne har oplevet. Medarbejderne og ledelsen på afdelingen var dengang og er stadig også meget berørte af oplevelsen.

Selvom vi som udgangspunkt helst taler direkte med vores fødende, patienter og pårørende om deres oplevelser på hospitalet fremfor via medierne, så vil vi alligevel gerne stille op til interview med femina og svare på de spørgsmål vi kan.

Vi kan desværre ikke få Flick tilbage til Susanne eller sige noget, der kan få smerten og sorgen til at gå væk, men vi kan love, at vi hele tiden arbejder på at skabe de bedst mulige rammer for vores ca. 5.000 fødende hvert år og for vores jordemødre, sygeplejersker og læger, og selvom vi som resten af sundhedsvæsenet bl.a. mangler flere medarbejdere, er det generelt trygt og sikkert at føde i Danmark og på Herlev og Gentofte Hospital. ”

Generelt er det vigtigt for os at sige, at når tingene udvikler sig i en forkert eller fatal retning under fx en fødsel eller operation, har vi pligt til at indberette det, undersøge hvad der gik galt, lære af fejlen og eventuel tage kritik fra andre til efterretning.

Det gjorde vi også i 2019, da Susanne mistede Flick, og vi har siden arbejdet målrettet på at forbedre vores arbejdsgange og skabe rammerne for, at fejlen så vidt som overhovedet muligt ikke sker igen.”

Du kan også lytte til podcasten i Apples podcast-app eller på Spotify.

Læs mere om:

Læs også